Методика Л. И. Красова по реабилитации спинальников (1)

Для больного, постоянно находящегося в кровати, имеет значение все: близко ли окно, хорошо ли проветривается комната, достаточна ли освещенность или не бьет ли свет в глаза, подведено ли радио, как расположен телевизор, где стоит кровать, есть ли подходы к ней со всех сторон. Важно и то, на чем спит больной, чем укрывается. Небезразличен также цвет (и рисунок) обоев. Известно, что он влияет на самочувствие: красный, например, возбуждает, голубой - успокаивает.

Прежде всего необходимо оборудовать кровать, где больной проводит большую часть времени - выполняет физические упражнения, учится, работает. Постель должна быть ровная (плоская), без прогибов, для чего под матрац следует подложить деревянный щит (и заниматься на нем удобнее).

Вначале для лечебной гимнастики понадобятся лишь простейшие околокроватные приспособления, не требующие больших материальных затрат и много места. Соорудить их можно собственными силами (с помощью родственников, друзей). Это настенные складные параллельные брусья, вертящийся стол, манеж с коленоупором, позволяющие облегчить заботы близких и самостоятельно делать активно-пассивную гимнастику, расширить возможности опорных упражнений для восстановления стояния и ходьбы.

Надкроватные брусья - две соединенные балканские рамы с меняющейся высотой и шириной. На них навешивается поперечная рейка с натянутыми резиновыми бинтами для тренировки рук и ног. Брусья опускаются для упора в приседе и в положении стоя на коленях (рис. 1).

Можно использовать систему блоков с запрессованными шарикоподшипниками для ускорения реабилитации, а также облегчения работы методистов (или близких), - этим достигается максимум помощи при минимуме посторонних усилий.

Рис 1.

ЗНАТЬ ОСОБЕННОСТИ УХОДА

Постельное белье должно быть постоянно сухим и уложено без складок (подкладную простыню прикрепляют завязками по углам кровати).

Чтобы предохранить больного от пролежней и трофических язв, его надо повертывать и переворачивать через каждые 2-3 часа последовательно на живот, на спину. Если невозможно перевернуть полностью, поворачивают попеременно на один и другой бок. При этом протирают кожу камфарным спиртом (2-3 раза в сутки) или делают общее холодное обтирание всего тела (утром и вечером), что служит хорошим массажем, разгоняющим застойную кровь в поверхностных венах парализованных ног.

Необходимо особенно тщательно ухаживать за кожей парализованных частей тела, уменьшить давление на участки, предрасположенные к пролежням (область крестца, гребни подвздошных костей, кожа в области седалищных бугров, больших вертелов, коленные суставы, гребни большеберцовых костей, лодыжки, пятки). Под костные выступы в зависимости от положения больного подкладывают специальные подушечки или "баранки", заполненные семенем льна либо шелухой, чтобы не было сдавливания мягких тканей между костным выступом и твердым ложем (это нарушает их кровообращение и питание).

ПРАВИЛЬНО НАЧАТЬ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Вялые параличи и парезы с различными трофическими и обменными нарушениями приводят к тяжелым осложнениям. Лечение начинают с правильной укладки туловища и парализованных конечностей. Это так называемое лечение положением.

Как показал опыт, матрац, набитый шелухой, остающейся после переработки зерна, гигиеничен, удобен и прекрасно гарантирует от пролежней. Другой вариант: два обыкновенных матраца складывают так, чтобы между ними образовалась щель, которая должна совпадать с участками тела, особенно подверженными пролежням (область таза, крестца). Это поможет лечить уже образовавшиеся пролежни и создаст удобства для отведения дренажной трубки из мочевого пузыря, а также значительно облегчит гигиенические процедуры.

Подушка под голову подкладывается небольшая, плоская, можно вообще обойтись без нее.

Парализованным конечностям придается слегка согнутое в коленном и тазобедренном суставах среднее положение (предупреждающее переразгибание коленного сустава и перерастяжение сухожилий задней группы мышц бедра), чтобы ослабленные мышцы не испытывали излишнего растяжения, а суставы не подвергались деформации. Для этого под поясницу и коленные суставы подкладывают валики шириной 15-20-25 см - ватно-марлевые либо заполненные семенами льна. Ни в коем случае нельзя допускать отвисания стоп! Их фиксируют специальным ящичком под прямым углом к голени, в упоре всей подошвенной стороной и пальцами. Так обеспечиваются нейтральная позиция в голеностопном суставе и препятствие к поворотам в тазобедренном суставе (рис. 2).

Рис. 2

В положении на животе, с целью увеличить физиологический изгиб позвоночника в поясничном отделе (лордоз) и разгрузить поврежденные тела позвонков, под грудь подкладывают 1-2 подушки. Валики перемещают из-под колен под голеностопные суставы, чтобы стопы свободно свисали, не упирались пальцами в матрац. Продолжительность такого положения зависит от состояния больного: в первые недели - от 20 до 30 минут, а по мере улучшения - до одного часа.

Непосредственное продолжение "лечения положением" - пассивные движения, помогающие сберечь подвижность суставов, восстанавливать и сохранять у больного представление о нормально совершаемых движениях.

Для решения этих задач пассивные (с посторонней помощью) движения должны выполняться 2-3 раза в день (осторожно, плавно, без рывков), в полном объеме. Число повторений - 10-20; по возможности больному следует сопровождать их активным вниманием, зрительным контролем, мысленным представлением совершаемого движения.

Вначале упражнения для ног больной выполняет при участии близких. Затем, по мере улучшения, упражнения становятся все более самостоятельными, доступными. Сам пациент может многое сделать благодаря здоровым рукам, начиная с самых простых, доступных ему движений в проксимальных отделах конечностей.

В пассивные движения вначале вовлекают дистальные отделы - суставы пальцев и стоп, постепенно подключая проксимальные отделы - коленные, тазобедренные. Особое внимание уделяют разгибанию пальцев, вращению и тыльному сгибанию стоп (с приподниманием их наружного края). Избегать надо подошвенного сгибания отвисающей стопы. В коленном (блоковидном) суставе возможны только сгибание и разгибание, причем стопа фиксируется в положении тыльного сгибания упором пятки и пальцев о предплечье человека, занимающегося с больным.

Движения в тазобедренном (шаровидном) суставе осуществляются во всех плоскостях (сгибание, разгибание, отведение, приведение, пронация, супинация и круговые); помогающий больному должен прижимать головку бедренной кости к вертлужной впадине.

Упражнение 1. Исходное положение (и.п.) - лежа на спине. На вдохе: руками поднять бедро согнутой в коленном суставе ноги и плотно прижать ее к животу. Задержать дыхание на 5-7 секунд. Затем разогнуть ногу в и.п. (выдох). Повторить по 2-3 раза каждой ногой и обеими ногами вместе.

Упражнение 2. И.п. - то же. Медленное, осторожное вращение ногой, согнутой в коленном суставе и прижатой к туловищу, - в одну и другую сторону. Дыхание произвольное (4-5 раз).

Внимание! Пока не появились активные движения в тазобедренном суставе, эти упражнения выполняют осторожно, прижимая головку бедренной кости к суставной поверхности вертлужной впадины, чтобы не разболтался сустав (суставная сумка, связочный аппарат) и не развился привычный вывих, так как сухожилия парализованных мышц не могут обеспечить их крепости.

Упражнение 3. И.п. - лежа на спине, согнув ноги в коленном суставе. Удерживать каждую ногу в отдельности и обе вместе от падения, слегка придерживая голень. Это упражнение направлено на тренировку приводящих мышц бедра. Длительность - 1 минута.

Упражнение 4. И.п. - то же. Оба колена одновременно наклонить в одну сторону, затем в другую - тренировка отводящих и приводящих мышц бедра (6-7 раз).

Упражнение 5. И.п, - то же. Подтянуть согнутую ногу к себе, выпрямить голень и зафиксировать ее в поднятом (выпрямленном) положении, не давая согнуться. Для этого надо напрячь четырехглавую мышцу бедра - основную мышцу, удерживающую коленный сустав от сгибания (5-6 раз).

Достаточно сокращения одной этой мышцы, чтобы начать стоять и ходить без фиксирующих ортопедических аппаратов. Полезно знать, что одна головка ее перекидывается через тазобедренный сустав и крепится в области таза, а три остальные - на бедре: вместе они образуют одно сухожилие, в котором находится надколенник, прикрепляются к верхней трети большеберцовой кости, фиксируя коленный сустав. Поднимая (сгибая) бедро, участвуют в ходьбе.

Упражнение 6. И.п. - лежа на спине. Пытаться сократить четырехглавую мышцу бедра (игра надколенника). Выполнять постоянно в течение дня.

Упражнение 7. И.п. - лежа на спине или на животе, попеременно подтягивать прямые ноги (за счет движений в области таза), имитируя ходьбу на месте, сокращая и расслабляя при этом мышцы промежности. Дыхание произвольное. Несколько раз в день по 1-2 минуты.

Пассивно-активные упражнения и самомассаж ног ликвидируют застойные явления в мышцах и несколько оживляют отделение мочи, что имеет немаловажное значение для пациентов с поражением тазовых органов. Не забывать о дыхании, помня, что физические упражнения без правильного дыхания не стоят ничего.

СВОЕВРЕМЕННО НАЧАТЬ ДВИГАТЬСЯ

"Лечебное положение", пассивные движения и массаж - лишь подготовка к активным движениям, играющим решающую роль в восстановлении. Начинать необходимо с самых элементарных, простых наклонов, поворотов и вращения головы. Затем - повороты, вытяжения, изгибы туловища и мягкие боковые движения в позвоночнике.

Таким образом, поочередно перемещая верхнюю половину туловища (при неподвижных ногах и области таза), а также мягкими боковыми движениями в позвоночнике с вытяжением за ноги я вправил вывихнутый позвонок (это произошло на третью ночь! Доказательство тому - моя прямая спина с кривым послеоперационным швом на ней).

Упражнение 1. И.п. - лежа на спине. Максимально запрокинуть голову, прогнуться в грудной части, посмотрев на спинку кровати, - вдох. Задержать дыхание. Голову взять на себя, прижав подбородок к груди, - продолжительный выдох (3-4 раза).

Упражнение 2. И.п. - то же, но руками взяться за спинку кровати (чтобы усилить движения). Прогнуться сильнее, удержав себя несколько секунд в этом положении. Затем полное расслабление (2-3 раза).

Упражнение 3. И.п. - то же. Максимально вытянув руку вверх и чуть оторвав лопатку от ложа, пытаться как бы достать что-то (мнимый предмет) над собой. Можно подвесить яблоко, мандарин - элемент игры для большего стимула. Польза несомненна (4-5 раз).

Упражнение 4. И.п. - то же. Пытаться достать рукой противоположное плечо, спинку кровати, колено и т.п. (3-4 раза).

Упражнение 5. И.п. - лежа на спине или животе. Руки скользят вдоль туловища : одна подтягивается к плечу, другая опускается по противоположному бедру, к колену. И наоборот. Дыхание произвольное (5-7 раз).

Упражнение 6. И.п. - лежа на спине. Имитация ходьбы - лежа, упираясь ногами в мягкий валик. Упражнение способствует возобновлению нормальной подвижности позвоночника.

Как только минуют острый и под острый периоды, требуется разнообразить, усложнить и усилить самостоятельную гимнастику для туловища в различных исходных положениях: лежа на боку, на груди, стоя на коленях.

Упражнение 1. И.п. - лежа на животе, лицом вниз. Руки, согнутые в локтях, в упоре на предплечьях, ладони на уровне груди - предварительный вдох. На задержанном дыхании приподнять голову, плечи, отжать верхнюю часть туловища, прогнуться в грудном отделе позвоночника, не отрываясь животом (пупком) от постели ("кобра"). Посмотреть вверх (10-20 секунд). Медленно опуститься - продолжительный выдох, расслабиться (2-3 раза) - рис. 3.

Рис. 3

Вариант: то же, но с поворотом головы и туловища (боковая "кобра") в одну и другую сторону. Дышать так же. Посмотреть через плечо назад, на противоположную пятку (при подъеме и повороте туловища влево левая рука остается в упоре на предплечье, правая выпрямляется, туловище при этом приподнимается и поворачивается влево). (2-3 раза в каждую сторону). Упражнение способствует лечению и предупреждению сутулости И других искривлений позвоночника в грудном отделе, улучшению осанки.

Упражнение 2. И.п. - лежа на животе. На вдохе согнуть ноги в коленях, руками взяться за лодыжки и, поднимая голову, плечи, разгибая бедра и напрягая руки, прогнуть спину, подобно натянутому луку. Дыхание задержать насколько возможно, но не , превозмогая себя, затем медленно выдохнуть и расслабиться (2-4 раза) - рис. 4.

Рис. 4.

ВариантВариант: когда туловище изогнется дугой, раскачиваться на животе ("качалка") вперед-назад, из стороны в сторону (при этом должны быть пустыми желудок, мочевой пузырь и кишечник). Продолжительность - от 30 секунд до 1 минуты. Помимо выработки правильной осанки, это упражнение служит отличным массажем живота (мышц и внутренностей), возбуждает деятельность органов брюшной полости, уменьшает жировые отложения брюшной стенки, застойные явления во внутренних органах.

Упражнение 3. "Борцовский мост"'. И.п. - лежа на спине, поставив и прижав к себе согнутые в коленях ноги (поджимая пятки к ягодицам). С помощью рук медленно поднять корпус, прогнувшись, стоя на руках и опираясь на голову (вначале руки подстраховывают), слегка подаваясь вперед до касания лбом постели, затем назад - с опорой на затылок. Руки можно завести за голову или взяться за спинку кровати. Чтобы увеличить нагрузку на все группы мышц шеи и позвоночника, не запрещается, при таком "накатывании" поворачивать голову влево-вправо. Тем же порядком возвращаться в и.п. Оставаться в этой позе 10-20 секунд с достаточным отдыхом между "мостами". Дышать ровно, животом (2-3 раза) - рис 5.

Рис.5

Предложенные упражнения помогают вернуть потерянную подвижность позвоночника, поддерживают его эластичность и предотвращают раннее окостенение, различные патологические искривления. Каждый позвонок в отдельности, весь позвоночный столб, его связки и мышцы равномерно растягиваются и массируются. Тем самым обеспечивается обильный приток крови к позвоночнику, глубоким и поверхностным мышцам, ответственным за его состояние. Расширяется спинномозговой канал, освобождается от сдавливания спинной мозг, улучшается циркуляция спинномозговой жидкости. Устраняются или ослабляются изнуряющие и утомляющие боли в области спины и поясницы. Окончательно исчезают болезненные явления в мышцах типа миозита.

Садиться в этот период не рекомендуется, чтобы дополнительно не деформировать тела сломанных, смятых позвонков. Садиться следует не раньше чем через 6 месяцев после травмы, но постепенно и очень ненадолго. Особенно вредно много сидеть и передвигаться в инвалидной коляске. Лучше больше упражняться, ползать, ходить в манеже, плавать (если есть возможность) и отдыхать, лежа на животе, подложив под грудь 1-2 подушки. При таком положении вся связочно-мышечная система позвоночника приходит в состояние относительного расслабления. Так можно есть, читать, писать, работать и т.д.

СТОЯТЬ, ХОДИТЬ, НО НЕ СИДЕТЬ!

Подъем на ноги и восстановление ходьбы только за счет викарноработающей мускулатуры (мышц, заменяющих парализованные) - трудная, но при настойчивости вполне осуществимая задача. Однако достигается эффект лишь при определенной последовательности занятий, четкости поставленных задач на каждом этапе восстановительного лечения.

Первый этап - тренировка здоровых мышц плечевого пояса и пограничных областей, мышц туловища, в том числе пораженных. Важно ускорить активизацию и сократить срок последующего вставания на ноги и обучения ходьбе. Для развития опорной функции целесообразно как можно раньше ставить больного вначале на колени с опорой на предплечья, потом на прямые руки, пока он, наконец не выпрямит корпус, держась руками за надкроватные брусья. Необходимо вовремя начать упражнения для туловища: повороты, наклоны, сгибания и разгибания.

Второй этап - обучение ползанию вперед-назад в постели, затем по полу (непременно с мягкими подколенниками). Полезны повороты - приставным шагом в одну и другую стороны. Это обязательная стадия реабилитации. Упражнения наращивают силу мышц и подвижность тазобедренных суставов, приучают управлять движениями. Приобретаются навыки ходьбы, и тренируются именно те мускулы, которые будут необходимы, когда больной встанет на ноги и начнет учиться ходить.

Итак, сначала ползать, плавать, потом стоять и ходить. Все этапы движения, порядок их следования должны неукоснительно соблюдаться. Прежде чем перейти к тонко координированным движениям, ходьбе (часто преодолевая страх и неизбежные трудности), надо приобрести способность сохранять вертикальную позу длительное время, удерживать равновесие.

Подготовка к подъему на ноги включает в себя тренировку ортостатических реакций, так как организм растренирован, возникает большая нагрузка на сосуды (мозга, сердца) при переходе в вертикальное положение (обедняется кровоснабжение верхней половины тела). Не случайно рекомендуется как можно раньше приняться активизировать гемодинамические функции, укреплять механизмы равновесия, упражняясь на специальном вращающемся столе, с различной степенью фиксации туловища и ног. Тренировочные занятия начинают с наклоном 20°- 30° в продолжение 10 минут (один или два раза в сутки), постепенно, за 15-20 дней увеличивая его до вертикального (90°). При этом продолжительность процедуры может достигнуть одного часа. Рекомендуется приладить перед пациентом столик для чтения, письма, работы, еды, приспособления для выполнения различных доступных ему упражнений для рук, плечевого пояса, туловища в сочетании с ортостатической нагрузкой и дыхательной гимнастикой в этом исходном положении.

Расслабляя прикрепляющие пояса и ремни, поставьте задачу еще больше расширить и усложнить упражнения для туловища и ног: топтание на месте, перенос тяжести тела с одной ноги на другую, размыкание и замыкание коленного сустава. Подобный вид тренировки благотворно влияет на трофику конечностей.

Тот же вращающийся стол легко превратить в наклонную плоскость (для позы вниз головой), что меняет условия кровообращения, ведет к усиленному притоку крови к головному мозгу и сердцу. Разумеется, подобное противопоказано при высоком артериальном давлении, глаукоме, близорукости до 8-9 диоптрий.

ТВОРЧЕСКИ ПРИМЕНЯТЬ ВСЕ ВОЗМОЖНЫЕ СРЕДСТВА

Тренировка в максимально облегченных условиях наиболее благоприятна для выявления первых активных движений в парализованных конечностях. Это достигается путем устранения собственного веса пациента, тяжести его неподвижных ног, снятия сил трения при движениях, выбора оптимальных исходных положений, использования законов инерции и необходимого предварительного растяжения работающих мышц.

Вот почему так полезны занятия в бассейне (помогают подъемная сила воды и ее упругие качества) при стоянии, ходьбе и упражнениях с ногами на плаву. Словом, важно следовать принципу - плавать раньше, чем ходить. Это и упражнения, выполняемые на скользящей плоскости (эбонит + тальк) или платформе на роликах, при уравновешивании одной ноги или обеих ног сразу на специальных блочных устройствах вместе с подвесами, гамачками и блоками, а также резиновые бинты, жгуты, пружины. Подвесные и эластичные системы позволяют обнаружить собственные изолированные движения в неполностью парализованных мышцах (сгибание, разгибание, отведение и т.д.).

Главная цель всех этих упражнений заключается в том, чтобы, максимально сняв нагрузку с парализованных мышц (создавая облегченные условия), выявить первые движения в частично парализованных мышцах и начать их тренировку на силу и выносливость. Кроме того, такие вспомогательные приспособления и устройства расширяют самостоятельность в занятиях, облегчая уход близких и работу методиста.

Каждое упражнение пациент должен пытаться выполнить самостоятельно или с участием методиста, от которого требуется лишь закончить его с максимальной амплитудой движения. По мере обретения мышечной силы следует проделывать ступенчатые упражнения - с удержанием на определенном уровне частично парализованной ноги при ее движении. Каждое из них отрабатывается в отдельности, длительно и упорно.

В арсенале реабилитационных средств одно из наиболее действенных - простейшие блочно-гиревые наборы (либо резиновые бинты, но при этом надо использовать специальные гамачки, удерживающие ногу (рис. 6, 7).

   

Рис. 6                                          Рис. 7

В основе восстановления движений используется полное или частичное уравновешивание собственного веса как конечности в целом, так и ее частей системой строго дозированных противовесов, благодаря чему больной становится активным участником лечебного процесса, а возможности в восстановлении и компенсации утраченных функций значительно возрастают. К месту оказывается и водяной динамометр. Казалось бы, детская игра - давить не полностью парализованной ногой на резиновую грушу, прижатую к твердой стенке и соединенную резиновой трубкой с водяным динамометром. Но так можно следить за результатами своих усилий, а в лечении появляется смысл и чисто спортивный интерес. С помощью блочного устройства и соответственно подобранных противовесов (либо резиновых жгутов-амортизаторов) можно научиться без посторонней помощи садиться в кровати и снова опускаться в исходное положение лежа. Также с помощью широких удобных лямок пациент может быть уравновешен, сидя в кровати, на корточках, стоя на коленях, без опасности падения и дополнительных травм (рис 8).

Рис. 8

Для восстановления и тренировки двигательных функций частично парализованных мышц туловища в вертикальном положении применяется предложенный мною аппарат с уравновешивающими грузами (авторское свидетельство № 208205, опубликованное 29 декабря 1967 г.) - рис. 9.

Рис. 9

В нем предусмотрена специальная подвесная система, закрепленная в средней части троса, переброшенного через два блока с запрессованными в них подшипниками качения. На свободных концах троса - грузы, которые подбираются так, чтобы уравновесить тело (создается состояние, подобное невесомости). Это исходное положение. Затем, в зависимости от степени травмы, стадии заболевания, тренированности, силы мышц, добиваются постепенного увеличения нагрузки на пораженные мышцы, изменяя величину грузов. Надо помнить, что появление первых активных сокращений с увеличением мышечной силы - результат медленной, но настойчивой работы.

С помощью данной конструкции, надев пояс подвесной системы, удается стоять вертикально без удерживающих ортопедических аппаратов (рис. 10) и, не боясь падений, успешно выполнять ряд сложных для парализованного движений: переступание на месте, махи ногой, повороты, наклоны, поднимание на носках, приседания и т.д. (рис. 11).

Рис. 10                                     Рис. 11

Наконец, конструкция может быть использована как гимнастическая перекладина для упражнений в висах, столь необходимых для позвоночника, мышц верхнего плечевого пояса и торса (рис. 12).

Рис. 12

Помните: сила мышц может возрасти только вследствие активных упражнений, когда занимающийся перемещает части тела сам, без чужого вмешательства. Эти упражнения должны быть доступными, не слишком трудными и не слишком легкими и осваиваться в строгой последовательности. Тренировка в облегченных условиях с постепенным повышением нагрузки особенно полезна для восстановления пораженных мышц, поскольку не вызывает переутомления, неблагоприятно влияющего на физиологические процессы в мышечной и нервной тканях.

ОСМЫСЛИТЬ ИМЕЮЩИЙСЯ ОПЫТ

Чтобы стоять и ходить при парезах и параличах ног (мышечной гипотонии), единственный выход - протезирование, достигающее цели лишь при достаточно надежной фиксации суставов нижних конечностей. При тренировке опорной функции не обойтись без различных ортопедических приспособлений, жестко закрепляющих коленные суставы.

Имеются в виду беззамковые временные гильзы, задние съемные лонгеты из гипса или легкого пластика (полиэтиленовые и др.); шинно-гильзовые аппараты (туторы - с замками в коленных суставах); специальная обувь с жестким задником (удерживает стопу от отвисания, избавляя при парезах тыльных сгибателей стопы от так называемого стоппажа). Голеностопным шарниром и манжеткой на верхней трети голени удерживают разболтанную, отвисающую стопу, чтобы она не цеплялась при ходьбе за землю. В туторах или корсете вместо металлического каркаса можно использовать надувные трубки из прочной резины.

Корсеты могут быть стационарными (жесткими) и временными (легкими). Стационарные значительно ограничивают подвижность позвоночного столба, что при постоянном и длительном ношении уменьшает функциональную работоспособность мышц спины и живота, снижает их силу и общие двигательные возможности. Предпочтительнее (во всех случаях) создать и поддерживать в форме свой мышечный корсет, предупреждающий деформации позвоночника. Дозированные и постепенно увеличивающиеся нагрузки это позволяют.

Когда парализованная стопа отвисает и падает, цепляясь при ходьбе, помогают ортопедические носки со вшитыми в них по тыльной поверхности резинками. В них можно ходить без обуви, плавать, носить любую неортопедическую обувь (рис. 13).

Рис. 13

Многие придумывают индивидуальные приспособления и приемы для "оживления" парализованных и частично парализованных мышц и выработки навыков ходьбы. Для большей нагрузки на четырехглавые мышцы бедра рекомендую следующие тренировочные упражнения.

1. Ходить со слабо зашнурованными туторами, открывая замки у одного или обоих сразу, чтобы коленные суставы схватывались собственными мышцами.

2. С той же целью стоять и ходить в манеже с коленоупором - маленькими шагами, совершая небольшие прогулки по дому (рис. 14, 15).

Рис. 14                             Рис. 15

3. Стоя топтаться на месте в коленоупоре, периодически перенося основную нагрузку с одной ноги на другую. Через 5-7 минут сесть на 3-5 минут и снова встать. Повторять 3-4 раза в день.

4. Заниматься в воде "ходьбой в невесомости" с ощущением легкости в теле, свободного управления им.

5. Разгружать позвоночник и мышцы ног от собственного веса с помощью предложенного мною аппарата.

6. При освоении навыков ходьбы без туторов пользоваться валенками, специально скатанными выше колен, которые частично заменяют фиксирующие аппараты и ортопедическую обувь, что особенно важно зимой.

7. Летом вместо грубой, неуклюжей и тяжелой ортопедической обуви можно надевать мягкую, эластичную спортивную: боксерки, борцовки (с жестким задником и высокой шнуровкой).

Внимание! При раннем стоянии без фиксирующих аппаратов существует опасность переразгибания ноги в коленном суставе (рекурвация): Другая опасность: падение и растяжение, повреждение еще не окрепших мышц и их сухожилий, связок. Легко и сломать ногу, если до этого пришлось долго лежать в полном бездействии, не' выполняя специальных упражнений, не ползая, не поднимаясь на ноги.