Образец В МСЭК
г. _____________________
от _____________________
______ г. р. инвалида __ группы.
проживающего по адресу:
___________________________
___________________________
Заявление.
Прошу разработать для меня индивидуальную программу реабилитации с обязательным отражением в ней следующих рекомендаций, мероприятий, средств и услуг:
I. Медицинская реабилитация.
• постановка на диспансерный учет и проведение амбулаторного обследования с
указанием видов, методов и периодичностью;
• стационарное лечение: профиль стационара и периодичность:
• медикаментозно-лекарственпое обеспечение (тип препарата, периодичность приема);
• санаторно-курортное лечение с указанием профиля и периодичности;
• "технические средства медицинской реабилитации (указать какие именно);
• нуждаемость в специализированном реабилитационном центре с указанием сроков и
периодичности пребывания.
(Внимание! Из указанного перечня записать свои)
II. Профессионально-трудовая реабилитация.
• необходимость и возможность дошкольного воспитания;
• необходимость и возможность общего образования (указать возможность посещения
школы):
• необходимость и возможность профессионального образования (с указанием: очно или
заочно):
• виды трудовой деятельности, включая надомный труд и возможность трудиться в
специально созданных или облегченных условиях. (Внимание заполняющему анкету!
Обратите внимание при выдаче Вам справки МСЭК: в ней должна быть записана
рекомендация, позволяющая Вам трудиться на дому и в облегченных условиях. Это
облегчит Вам возможность трудоустроиться)
III. Социально-бытовая реабилитация.
• нуждаемость в улучшении жилищных условий (смена эгпажа, наличие грузового лифта,
отдельная комната, дополнительная .жилая площадь, наличие лоджии);
• безбарьерный доступ к подъезду и в подъезде:
• нуждаемость в коляске;
• нуждаемость в специальном автотранспорте с ручным управлением;
• вспомогательные технические средства в квартире (поручни, подъемник в ванной,
переоборудование дверей и порогов, дистанционное переговорное устройство входной
двери и т. д.);
• нуждаемость в установке телефона.
(Из указанного перечня указать только свои)
«__» __________ 200__г.
___________________
(подпись)Добавлено (04.07.09, 3.00.04)
---------------------------------------------
Образец В МСЭК
г. _____________________
от _____________________
______ г. р. инвалида __ группы.
проживающего по адресу:
___________________________
___________________________
Заявление.
Заключением МСЭК мой ребенок (Ф.И.О.) признан инвалидом. В связи с этим
прошу:
1) разработать для моего ребенка, признанного в установленном законом порядке инвалидом,
индивидуальную программу реабилитации с обязательным отражением в пей следующих рекомендаций,
мероприятий, средств и услуг реабилитации:
I. Медицинская реабилитация.
• постановка на диспансерный учет и проведение амбулаторного обследования с указанием видов.
методов и периодичностью;
• стационарное лечение: профиль стационара и периодичность лечения в нем;
• медикаментозно-лскарственное обеспечение (тип препарата, периодичность применения);
• санаторно-курортное лечение с указанием профиля и периодичности:
• технические средства медицинской реабилитации (указать какие именно);
• нуждаемость в специализированном реабилитационном центре с указанием сроков и
периодичности пребывания.
(Внимание! Из указанного перечня записать свои)
II. Профессионально-трудовая реабилитация.
• необходимость и возможность дошкольного воспитания;
• необходимость и возможность общего образования (указать возможность посещения школы);
• необходимость и возможность профессионального образования (с указанием: очно или заочно);
• виды трудовой деятельности, включая надомный труд и возможность трудиться в специально
созданных или облегченных условиях. (Внимание заполняющему анкету! Обратите внимание при
выдаче Вам справки МСЭК: в пей должна выть записана рекомендация, позволяющая Вам
трудиться на дому и в облегченных условиях. Это облегчит Вам возможность трудоустроиться);
• объем и продолжительность работы и т. д.
•
III. Социально-бытовая реабилитация.
• нуждаемость в улучшении жилищных условий (смена этажа, наличие грузового лифта, отдельная
комната, дополнительная жилая площадь, наличие лоджии);
• безбарьерный доступ к подъезду и в подъезде;
• нуждаемость в коляске;
• нуждаемость в специальном автотранспорте с ручным управлением;
• вспомогательные технические средства в квартире {поручни, подъемник в ванной, переоборудование
дверей и порогов, дистанционное переговорное устройство входной двери и т. д.}\
• нуждаемость в установке телефона.
(Из указанного перечня указать только свои)
2) прошу учесть рекомендации
(название организации или Ф. И. О. специалиста
Приложение:
1. Рекомендации
«__» ____________ 200__г.
_______________________
(подпись)